Click to order
Ваш заказ
Total: 
Имя и Фамилия
Электронная почта
Телефон
Педиатрия
диссертация на соискание ученой степени кМН
Оптимизация выхаживания недоношенных новорожденных детей с очень низкой массой тела с использованием пробиотического штамма Enterococcus faecium L3

Автор Л. А. Ло Скиаво


Научный руководитель Н. В. Гончар

Время защиты 2015 год


Ведущая организация Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

О публикации
На данной странице опубликованы разделы диссертации:
– Актуальность темы;
– Цель исследования;
– Задачи исследования;
– Научная новизна;
– Научно-практическая значимость;
– Положения, выносимые на защиту;
– Личный вклад автора;
– Апробация работы;
– Публикации;
– Внедрение в практику;
– Объем и структура диссертации;
– Заключение;
– Выводы;
– Практические рекомендации.
Полный текст диссертации можно открыть и/или скачать в формате .pdf
Актуальность темы
В соответствии с решением ВОЗ, принятым на 67 сессии Всемирной Ассамблеи Здравоохранения А61/21 от 2.05.2014, укрепление здоровья новорожденных является важнейшей задачей здравоохранения государств. Успех высоких технологий в медицине способствовал значительному повышению эффективности выхаживания недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Выживаемость глубоконедоношенных детей в неонатальном периоде находится в прямой связи со сроком гестации и массой тела при рождении. Дети с массой тела не выше 1500 г (менее 30-31 недель гестации) составляют 1% всех живорожденных, при этом, до 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями).

Именно на глубоконедоношенных детей приходится до 75% младенческой смертности и высокая частота инвалидизации [77; 90]. В то же время, несмотря на высокие показатели выживаемости, у таких детей имеют место многочисленные осложнения недоношенности, ведущие в последствии к развитию острых или хронических заболеваний, различных неврологических нарушений в старшем возрасте [15; 55]. Кроме того, недоношенность приводит к возникновению этических проблем, связанных со стоимостью и действенностью лечения, взаимоотношениями в семье, затруднениями при обучении [107].

Значительную роль в показателях заболеваемости и смертности у таких детей играют инфекционные осложнения, которые развиваются у детей с ОНМТ на фоне незрелости желудочно-кишечного тракта, аномальной колонизации кишечника микрофлорой, неадекватной энтеральной нагрузки и некоторых других факторов [36; 139].

В процессе выхаживания такие дети, как правило, получают парентеральное питание, длительную антибактериальную терапию, часто с неоднократной сменой групп и поколений препаратов. Такой терапии сопутствует широкий спектр побочных явлений, таких как дисбиоз, ослабление иммунитета, аллергические реакции, нарушение обменных процессов [18; 54; 57].

Применение пробиотиков у взрослых и детей показало хорошие результаты в профилактике и лечении осложнений антибактериальной терапии [33].
Зафиксирован эффект восстановления нормального биоценоза как в кишечнике, так и в организме в целом; противовоспалительный эффект пробиотиков, нормализация обменных процессов и пищеварения [30].
В педиатрии пробитики в настоящее время применяются для улучшения функционального состояния пищеварительной системы, для лечения и профилактики дисфункций пищеварения [76]. В неонатологии разрешены к применению лишь немногие из них [1; 33; 42]. В последние годы профилактическое назначение пробиотиков недоношенным считается безопасным, успешно применятся для снижения частоты сепсиса, а также частоты и тяжести течения некротического энтероколита [113; 140].

Клинический эффект пробиотиков выражается в ускорении заселения кишечного тракта полезной микрофлорой, антагонистическом взаимодействии с патогенной флорой, модулировании иммунного ответа хозяина, ускорении созревания функции слизистой оболочки кишечного тракта [113].

В качестве пробиотиков чаще используются такие представители микробиоты человека как Bifidobacterium bifidus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium brevis, Bifidobacterium lactis, Strptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii [113]. Выбор бифидобактерий и лактобацилл для применения в неонатологии, вероятно, объясняется фактом обнаружения в грудном молоке именно этих микроорганизмов [102,113].
Вместе с тем установлено, что на ряду с лактобациллами и бифидобактериями, естественными обитателями организма человека являются энтерококки, они одними из первых колонизируют организм новорожденных, а система врожденного иммунитета не распознает их как врагов.
Энтерококки выявляются у новорожденных уже с первых дней жизни, и в последующем на первом году их уровень колеблется от 10⁶ до 10⁷ КОЕ/г фекалий.

Наиболее частыми представителями энтерококков колонизирующими человеческий организм являются энтерококки двух видов E. faecium и E. faecalis, реже – E. gilvus и E. pallens. Данные микроорганизмы, благодаря уникальной жизнеспособности (устойчивость к низким значениям рН, к желчным кислотам, к широкому диапазону температур), обитают практически во всех отделах кишечника, часто обнаруживаются во желудке и влагалище.

Как естественные обитатели кишечника, энтерококки принимают самое активное участие в происходящих там метаболических процессах, синтезе витаминов, гидролизе сахаров, в частности лактозы, деконьюгировании желчных кислот, и элиминации патогенных бактерий [9].

С расширением спектра пробиотиков сформулированы требования к пробиотическим штаммам, в том числе применяющимся в неонатологии: безопасность, доказанная клиническая эффективность, хорошая переносимость препарата, антибиотикорезистентность и кислотоустойчивость [42; 76].

Остаютсяоткрытыми вопросы дозировки, времени введения, длительности применения пробиотических штаммов, а также выбор оптимального вида пробиотика [113]. В литературе имеются единичные описания применения у недоношенных новорожденных энтерококков с целью профилактики инфекционных осложнений [26].

В то же время существуют штаммы энтерококков, хорошо изученные с точки зрения безопасности, клинической эффективности, антагонистической активности против патогенной флоры [2].

Энтерококки являются эффективными иммуностимуляторами, способными поддерживать адекватный для нормальной работы системы врожденного иммунитета уровень цитокинов широкого спектра [11]. Существенная роль в стимуляции местного гуморального и клеточного иммунитета отводится энтерококкам, что способствует поддержанию колонизационной резистентности [8].
Таким образом, энтерококки являются важнейшими представителями нормальной микрофлоры человека, а возможности их использования в профилактике инфекционных осложнений у недоношенных детей еще недостаточно изучены.
В качестве пробиотических штаммов энтерококков производители чаще используют штаммы Е. faecium (Ламинолакт, Бифиформ, Линекс).

Пробиотический штамм Enterococcus faecium L3 в России используется более 15 лет, он входит в продукты питания; не содержит генов патогенности, детектируемых методом ПЦР [100]; обладает выраженным антагонизмом к патогенной и условно патогенной микрофлоре [163]; изучен на способность устранять дисбиотические нарушения [2].

Эффективность использования пробиотиков на основе E. faecium L3 была показана в рандомизированных клинических исследованиях, посвященных лечению синдрома раздраженного кишечника [74], неспецифического язвенного колита и другой патологии органов пищеварения [59; 74], а также в исследованиях по изучению комплексной реабилитации детей с белково-энергетической недостаточностью [40].

Возможности использования энтерококков с пробиотическими свойствами у доношенных новорожденных, получающих антибиотики, и глубоконедоношенных новорожденных на этапе выхаживания в стационаре, в том числе для профилактики инфекционных осложнений на фоне врожденной иммунологической недостаточности, остаются мало изученными. В связи с этим актуален вопрос возможности применения пробиотического штамма E. faecium L3 для профилактики развития инфекционных осложнений и оптимизации выхаживания недоношенных детей с очень низкой массой тела.

Диссертационная работа была рассмотрена и одобрена на заседании Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, протокол № 147 от 18.02.2014г.
Цель Исследования
Оценка клинической эффективности профилактического использования пробиотического штамма Enterococcus faecium L3 в оптимизации выхаживания недоношенных детей с очень низкой массой тела.
Задачи исследования
1
Определить эффективность предупреждения диспептических расстройств у доношенных новорожденных, получающих лечение в стационаре, путем использования пробиотического штамма E. faecium L3.
2
Изучить особенности состава микробиоты кишечника доношенных новорожденных, получающих лечение в стационаре, и недоношенных с очень низкой массой тела на стационарном этапе выхаживания.
3
Оценить влияние профилактического применения пробиотического штамма E. faecium L3 на частоту манифестации инфекционных осложнений и частоту возникновения эпизодов острой пищевой непереносимости у недоношенных новорожденных с ОНМТ в период выхаживания в стационаре; оценить фармакоэкономическую эффективность применения пробиотического штамма E. faecium L3.
4
Исследовать влияние пробиотического штамма E. faecium L3 на изменения состава микробиоты кишечника доношенных новорожденных, получающих лечение в стационаре, и недоношенных с ОНМТ в процессе выхаживания в стационаре.
5
Изучить особенности чувствительности к антибиотикам и бактериофагам условно-патогенной микробиоты кишечника (клебсиелл) у доношенных новорожденных и недоношенных с ОНМТ на фоне использования пробиотического штамма E. faecium L3 в условиях стационара.
Научная новизна
Впервые доказана эффективность применения пробиотического штамма E. faecium L3 в профилактике инфекционных осложнений у недоношенных детей с ОНМТ в период стационарного этапа выхаживании.

Впервые установлено, что профилактическое применение пробиотического штамма E. faecium L3 у доношенных новорожденных, получающих лечение в стационаре, способствует снижению пролиферации C. difficile и повышению уровня бифидо- и лактофлоры.

У недоношенных с ОНМТ на фоне антибиотикотерапии в период стационарного этапа выхаживания профилактическое применение пробиотического штамма E. faecium L3 оказывает положительное воздействие на микробиоту кишечника, что выражается нарастанием уровня бифидо- и лактофлоры и снижением пролиферации C. difficile и сдерживанию роста клебсиелл.

Впервые показано снижение количества антибиотикорезистентных условно-патогенных микроорганизмов кишечника (клебсиелл) у недоношенных детей с ОНМТ на фоне использования в программах выхаживания пробиотического штамма E. faecium L3.

Впервые выявлены однотипные изменения микробиоты кишечника при развитии инфекционных осложнений и ситуаций острой пищевой непереносимости у недоношенных детей с ОНМТ, характеризующиеся контаминацией C. difficile в стационаре и выраженной пролиферацией B. fragilis.
Научно-Практическая значимость
Получены данные о состоянии и динамике микробиоты кишечника у недоношенных с ОНМТ в период стационарного этапа выхаживания и доношенных новорожденных, получающих лечение в стационаре.

Показана безопасность использования пробиотического штамма E. faecium L3 в жидкой форме с титром не менее 10⁸ КОЕ/мл у доношенных новорожденных в течение 10 дней в суточной дозе 1,5 мл и недоношенных детей с ОНМТ в течение 14 дней в суточной дозе 2,0 мл.

Установлено положительное влияние на состояние микробиоты кишечника новорожденных детей профилактического использования пробиотического штамма E. faecium L3.

Создана информативная математическая модель прогноза исхода профилактики инфекционных осложнений у недоношенных детей с ОНМТ на стационарном этапе выхаживания с помощью применения пробиотического штамма E. faecium L3.
положения, выносимые на защиту
1
Состав микробиоты кишечника у доношенных новорожденных по сравнению с недоношенными с ОНМТ характеризуется достоверно более низким общим бактериальным числом и более низким количеством лактобацилл, но более высоким содержанием УПМ.
2
Применение пробиотического штамма E. faecium L3 в программах выхаживания недоношенных с ОНМТ способствует снижению частоты инфекционных осложнений.
3
Использования пробиотического штамма E. faecium L3 в условиях стационара у новорожденных детей содействует снижению содержания условно-патогенных микроорганизмов кишечника (клебсиелл), устойчивых к антибиотикам.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен клинико-диагностический и терапевтический мониторинг 94 новорожденных, находящихся на лечении в специализированном отделении многопрофильного стационара. Собраны данные из первичной медицинской документации. Результаты обследования внесены в индивидуальные карты пациентов и в компьютерную базу данных. Доля участия автора в накоплении, обощении и анализе материала составила более 90%.
Апробация работы
Основные положения диссертации были заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях:
15-м Юбилейном международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург–Гастро-2013»
XIII Съезде Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием (2013)
17-ой Северо-Западной научной конференции «Санкт-Петербург – Фармакотерапия-2013»
14-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2012»
Научно-практической конференции «Новые аспекты дието- и фармакотерапии при патологии органов пищеварения у детей» (Санкт-Петербург, 2013)
Научно-практической конференции «Новые аспекты дието- и фармакотерапии при патологии органов пищеварения у детей», посвященной открытию Городского центра детской гастроэнтерологии и гепатологии в ДГКБ №5 им. Н.Ф. Филатова (Санкт-Петербург, 2014).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, включая 5 публикаций в рецензирируемых научных журналах и 13 в материалах научных конференций.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделений патологии новорожденных СПб ГБУЗ ДГБ№1; СПБ ГБУЗ ДГБ №22.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детских болезней Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации» при чтении лекций и проведении практических занятий для врачей факультета повышения квалификации и слушателей 4, 5 и 6 курсов.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и неонатологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России» при чтении лекций и проведении практических занятий для врачей-интернов и клинических ординаторов.

Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования успешности профилактики инфекционных осложнений у недоношенных детей» №2502995 от 27.12.2013. Получен патент на изобретение «Способ лечения недоношенных новорожденных детей с очень низкой массой тела» №2012136671 от 27.08.2012.

Подготовлено и опубликовано учебно- методическое пособие для врачей «Оптимизация выхаживания недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела с использованием пробиотического штамма энтерококка».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 37 таблицами. Библиография включает 166 источника, из них 69 – на иностранных языках.
Заключение
Проведенное исследование показало, что недоношенные дети с ОНМТ – это группа высокого риска по развитию нарушений микробиоценоза кишечника и осложнений, связанных с ними.

Независимо от имеющихся неблагоприятных факторов анамнеза, характер стандартной терапии и длительное выхаживание глубоконедоношенных детей в условиях стационара, сами по себе отрицательно влияют на формирование микробиоты кишечника и могут привести к неблагоприятным последствиям.

Результаты проведенной работы позволяют считать патогенетически обоснованным применение пробиотического штамма E. faecium L3 для оптимизации выхаживания недоношенных детей с ОНМТ, обеспечивая снижение частоты реализации инфекционных осложнений и эпизодов острой пищевой непереносимости.
Выводы
1
Применение пробиотического штамма E. faecium L3 у доношенных новорожденных в стационаре в 100% случаев способствовало предупреждению развития диспептических расстройств (против 72,2% в группе сравнения; p<0,05) и сопровождалось положительными изменениями в составе микробиоты кишечника: отмечалось достоверное увеличение количества бифидобактерий и лактобацилл в парных выборках по данным метода Вилкоксона, а также снижение количества C. difficile с 2,0×10⁹ КОЕ/г до 1,5×10⁸ КОЕ/г (p<0,05) по данным дисперсионного анализа.
2
Состав микробиоты кишечника у доношенных новорожденных по сравнению с недоношенными с ОНМТ характеризовался достоверно более низким общим бактериальным числом – 2,5×10¹⁰ КОЕ/г и 3,0×10¹⁰ КОЕ/г (p<0,05), соответственно, и более низким количеством лактобацилл – 1,0×10⁷ КОЕ/г и 1,0×10⁹ КОЕ/г (p<0,05), но более высоким содержанием УПМ (суммарно цитробактера, стафилококка, гемолитической кишечной палочки) – 5,5×10⁵ КОЕ/г и 1,0×10³ КОЕ/г (p<0,05).Уровень IgA в слизистой оболочке желудка снижается с возрастом и увеличением длительности заболевания. В случае достижения эрадикации H.pylori уровень IgA также снижается.
3
Использование с профилактической целью пробиотического штамма E. faecium L3 у недоношенных детей с ОНМТ способствовало достоверно более высоким прибавкам массы тела – 251,8±22 г против 172,7±19,1 в группе сравнения (p<0,05), снижению частоты манифестации инфекционных осложнений (суммарно ВУИ, ВАИ и НЭК) – 6/20,7% против 14/53,8% в группе сравнения (р<0,05), что сопровождалось достоверным снижением частоты моноцитоза – 24/82,8% против 26/100% в группе сравнения (p<0,05); максимальной эффективности использованных программ выхаживания недоношенных с ОНМТ соответствовали оптимальные экономические показатели.
4
Применение пробиотического штамма E. fаecium L3 у недоношенных детей способствовало значимому повышению защитного потенциала индигенной микробиоты кишечника против УПМ – в парных выборках по данным метода Вилкоксона отмечено быстрое нарастание количества бифидобактерий (р₁-₂<0,01; р₁-₃=0,01) при отсроченном нарастании количества лактобацилл (р₁-₃<0,05), а также «позднее» нарастание количества клебсиелл (p₁-₃<0,05), что сопровождалось достоверным снижением пролиферации C. difficile в динамике наблюдения: 2,0×10¹⁰ КОЕ/г; 1,0×10⁹ КОЕ/г (р₁-₂<0,01); 4,0×10⁸ КОЕ/г (р₁-₃<0,01) по данным дисперсионного анализа.
5
На фоне использования пробиотического штамма E. faecium L3 у недоношенных детей с ОНМТ установлено снижение устойчивости клинических штаммов K. pneumonia к антибиотикам: достоверное повышение чувствительности к норфлоксацину (с 28,6±8,4% до 59,1±9,1%; p<0,05) и к ципрофлоксацину (с 33,0±8,7% до 71,4±8,4%; p<0,01) при нарастании резистентности к антибиотикам изолятов K. pneumonia у недоношенных группы сравнения.
Практические рекомендации
1
Недоношенные новорожденные с ОНМТ относятся к группе риска по развитию инфекционных осложнений, что определяет необходимость проведения неспецифической профилактики, в том числе, использование на старте стационарного этапа выхаживания назначения пробиотического штамма E. faecium L3 в жидкой форме с титром не менее 10⁸ КОЕ/мл в дозе 0,5 мл 3 раза в день внутрь в течение минимум 14 дней.
2
Доношенным новорожденным детям для профилактики функциональных нарушений ЖКТ на фоне дисбиоза кишечника во время стационарного лечения показано назначение пробиотического штамма E. faecium L3 в жидкой форме с титром не менее 10⁸ КОЕ/мл в дозе 1,0 мл 2 раза в день в течение минимум 10 дней.
3
Для прогнозирования вероятности развития инфекционных осложнений у недоношенных детей с ОНМТ может быть использована предложенная математическая дискриминантная модель.
1
Симаненков В.И. Применение париета в схеме эрадикации H.pylori у пациентов с НР-ассоциированными гастритами / В.И Симаненков, Н.В. Захарова, Д.И. Боваева, О.И.Соловьева, Л.В. Марков // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002. - №2-3. – С. 116.
2
Симаненков В.И. Состояние кишечного микробиоценоза у пациентов с хроническим НР-ассоциированым гастритом / В.И. Симаненков, Е.А. Лутаенко, Н.В. Захарова, И.Е. Куксинский, Д.И. Боваева, О.И. Соловьева // Тезисы докладов IX Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2002. – С. 413.
3
Суворов А.Н. Возможности повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori / Н.В. Захарова, А.Н. Суворов, Д.И. Боваева, О.И. Соловьева, Ф.Д. Албегова // «Актуальные инфекции XXI века» Материалы конференции, посвященной 120-летию инфекционной больницы им. С.П. Боткина. - СПб, 2002. – С. 51.
4
Симаненков В.И. Пробиотическая монотерапия хронического Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова, Д.И. Боваева, О.И.Соловьева // Тезисы докладов X Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2003. – С. 348.
5
Симаненков В.И. Способ лечения хронического H.pylori- ассоциированного гастрита препаратом «Ламинолакт» / В.И. Симаненков, А.Н. Суворов, Н.В. Захарова, Д.И. Боваева, О.И. Соловьева // «Пробиотики нового поколения» НПФ «Авена» - СПБ, 2003. – С. 89-92.
6
Боваева Д.И. Эрадикация Helicobacter pylori на фоне терапии драже «Ламинолакт» / Д.И. Боваева, О.И.Соловьева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. – Том XIII, №5. – С. 22.
7
Симаненков В.И. CagA-статус Helicobacter pylori и эффективность эрадикационной терапии / В.И. Симаненков, Н.В. Захарова, Д.И. Боваева, О.И.Соловьева А.Н.Суворов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2004. - №1. – С. 11-12.
8
Suvorov A.N. Effect of the therapy of patients with Helicobacter pylori related gastritis is correlated with organization of CAG pathogenicity island / V.I. Simanenko, D.I. Bovaeva, O.I. Solovjova, A.N. Suvorov // Clinical microbiology and infection – v.10. - Suppl. 3. – P. 179.